Deformiteti kičmenog stuba

Posturalni stav je ravnanje tela kao bitni faktor u prevenciji deformacija kičmenog stuba. Mnogi antropolozi, kineziolozi i sportski lekari su ovom problemu pristupali sa nekoliko aspekta psihološki, fiziološki i mehanički. I danas se ovom problemu hipotetički prilazi jer čovek, a i dete, u razvoju nisu u stanju da samostalno savladaju silu zemljine teže koja stalno deluje na segmente čovečijeg tela.

Da bi se ovaj problem razrešio, neophodan je individualni rad zakorekciju, ravnanje i držanje tela. Dispanzer za sportsku medicinu u Nišu već više od 40 godina (pet profesora fizičkog vaspitanja) radi na korekciji posturalnog stanja pod kontrolom specijalista sportske medicine i fizijatra. Korekcija posturalnog stava može se shvatiti kao homeostatski mehanizam koji se može voljno kontrolisati. Držanje i pokreti pacijenta treba da budu bazirani na prevazilaženju napetosti, da se kroz kontinuirani stručni rad postigne fiziološka, a sam tim i psihološka stabilnost koja će direkno uticati na zdravlje pacijenata. 

Kifoza – kyphosis je deformitet koji karakteriše povećanje fiziološke krivine grudnog dela kičme prema natrag. Slabiji razvoj prednjeg dela pršljena formira klinasti pršljen, a njena posledica je kifoza. Kifoza iligrba može biti zaobljena kada je grade više pršljenova i nazivamo je kifozom okruglih leđa. Takođe srećemo i oštrougle kifoze nastale deformacijom jednog ili dva tela pršljena. 

Postoje tri razloga nastanka kifoze :

Posturalne kifoze  srećemo u svakom životnom dobu , a nastaju usled lošeg držanja (nepodesne stolice i klupe, pogrbljenost pri sedenju , pri čitanju ili manuelnom radu). Aktivnošću, mogu se izgubiti pri ležanju na stomaku, a voljnim momentom  ispraviti.

Strukturalne kifoze kod dece, mogu se javiti usled slabosti mišića ekstenzora kičme ( hipotonija) kod brzog rasta, prisutnog rahitisa, ili neke teške bolesti koja iscrpljuje organizam. U periodu adolescencije okruglaleđa su posledica osteohondroze, a kod starijih, senilnih ljudi usled osteoporoze. Uzroci još mogu da budu osteomalacija, ankilozirajući spondilitis kao i druga patološka stanja vezana za koštani sistem.

Oštrougle kifoze nastaju kao posledica tuberkuloznog spondilitisa ili preloma tela pršljenova. U kliničkoj slici opisujemo glavu koja je nagnuta napred, kao i grudi, ramena se pomeraju napred i nadole, lopatice se uzdižu kao krila, dok se stomak ispupčava ka napred. U početku, kifoza je mobilna, da bi ne lečenjem postala fiksirana. Strukturalna kifoza može da bude bolna, dok sam deformitet u principu nije bolan. Najvažniji deo je rano otkrivanje (profilaksa) da se deformitet ne razvije. Ukoliko do toga ipak dođe, preporučuju se vežbe koje jačaju hipotoničnu muskulaturu kao i popravljanje držanje putem vežbi mišiće trupa, vežbe disanja, masažom i sporske grane koje direkno utiču na profilaksu oboljenja. Balet takođe može da bude delotvoran. Da bi se izbegli aparati za ekstenziju, ili kose ravni, ili ležaji za reklinaciju, treba početi sa vežbama što ranije (u sedmoj godini života) u ustanovama koje su za to specijalizovane (dispanzer za sporsku medicinu u Nišu već 40 godina sa uspehom opservira ovakve pacijente). 

Bol je obično lociran niže dorzalno i u gornjem delu lumbalne kičme. Spazma mišića obično nema. Može da se javi blagi bol, lako zamaranje i ograničena pokretljivost. Kod blagih oblika insistira se na pravilnom stavu tela, preporučuje se korišćenje ravne i tvrde postelje. Kod progresivnih slučajeva pribegava se operativnom zahvatu, a u novije vreme preporučuje se mider. Pored vizuelnog aspekta za postavljanje dijagnoze,radiološki nalaz je jedan od najznačajnijih.

Osteoporoza uzrokuje senilnu kifozu. Senilna kifoza nastaje u periodu poremećaja metabolizma kostiju povezanom sa stepenom aktivnosti samih koštanih ćelija. Prednji delovi tela pršljenova kolabiraju pod opterećenjem,kičmeni stub formira okruglu kifozu rebra se približavaju bedrenjači, a pokretljivost kičme je smanjena. Visina tela se smanjuje za 15 santimetra, nekada i više, i nastaje disproporcijan u odnosima ekstremiteta. 

Pacijent oseća zamor, umor, bol u kičmenom stubu, karlici, a ponekad bol iritira predeo oko slabina i nadole duž nogu. Rengenski nalaz je dosta oskudan, pa se često pacijent vodi pod dijagnozom artritis.

Lečenje staračke kifoze, kada postoje tegobe, indikuje se terapija miderom, dijetom bogatom kalcijumom i uzimanjem vitamina C.

Lordoza (lordosis) je povećanje prednje krivine cervikalnog ili lumbalnog dela kičme u kombinaciji sa lumbosakralnim uglom i naginjanjem karlice prema napred. Normalna vrednost lordoze u lumbalnoj regiji iznosi 15 –30 stepeni.

Javlja se u sekundarnom i kompenzatornom (konstitucionalnom) obliku. Najčešći uzroci su lumbosacralne anomalije, paraliza trbušnih mišića, gojaznost, zadnja obostrana luksacija kuka ili fleksioni deformiteti kuka. Nastaje uvek kada je potrebno pomeranje trupa prema natrag sa ciljem približavanja centru graviteta tela. Najčešći simtomi su zamor, bol u leđima i nesposobnost za veći napor.

Lordosis se leči slično kao kifoza. Vežbe koje u praksi primenjujemo su: 
– istezanje m. Quadratum lumborum, 
– istezanje i jačanje trbubušnih mišića gore navedenih u cilju iklinacionog ugla karlice, 
– istezanje zadnje lože nadkolenice. 
Hiruškim intervencijama se pribegava kada su nastale koštane deformacije. Terapija se kombinuje ortopedsko-ortotskim sredstvima sa kineziterapijom.

Skolioza (scoliosis) je bočna lateralna i rotatorna krivina kičmenog stuba nastala usled deformacije jednog ili više tela pršljenova, međupršljenova, međupršljenskih hrskavica ili usled slabosti ligamenta i mišića kičme. Primarna krivina (jedna ili više), je početni stadijum defotmiteta a sekundarna ili kompenzatorna krivina razvija se naknadno u cilju održavanja uspravnog stava glave, trupa i karlice.

Poremećaj jednog od centara ostifikacije formira polupršljen koji je jedan od uzroka kongenitalne scoliose. U praksi često srećemo spajanje cervikalnih pršljena koje sa sobom povlači i skraćenje vrata i njegovu slabu pokretljivost tzv. Klippel-Feillov sindrom, što ima za posledicu razvoj skoliose. Ovo oboljenje se najčešće javlja u dečijem i adolescentnom periodu. Adekvatna i pravovremena terapija u toku rasta daje dobre prognoze u lečenju scoliose. Zbog svoje kopleknosti još stari Grci su znali za ovo oboljenje (Hipokrat), međutim, i pored toga etiopatogeneza bolesti još uvek nije u potpunosti rasvetljena.

Skolioza može biti mobilna ili fiksirana. U početnom stadijumu je mobilna a u krajnjem fiksirana. Po stadijumima, skolioza može biti : blaga, umerena, teška.

Skolioze po stepenu mogu biti :

Položajna ili funkcionalna skolioza – uvek se razvija u lumbalnom ili vratnom delu kičme. Karakteristika je to da je privremena i zavisi od polažaja nogu, karlice ili spazma mišića. Prisutna je pri sedenju i stajanju a gubi se u ležećem položaju, ako ne postoji spazam mišića. Kod ovih skolioza, krivina je obično blaga od 1,5 do 3 cm. Nije udružena sa rotacijom tela pršljenova pa se zbog toga i lako ispravlja.

Strukturalna skolioza – nastaje usled promene na pršljenovima, rebrima i muskuloligamentarnom aparatu. Krivina je stalna pri svakom položaju tela. Izražena je rotacija pršljenova, uvek prema konveksnoj krivini. Udružena je sa anteriposteriornom krivinom kičme, različitog je stepena i pogoršava se u periodu rasta. Često u praksi srećemo udruženo posturalne i istrukturalne skolioze.

Loše držanje i postojanje skolioze jedno drugo pojačava odnosno, daje težu kliničku sliku. Kraća noga na strani slabih mišića pojačava skoliozu, ako je na suprotnoj strani – ona je umanjuje. Kod skolioze postoji krivina na desno i lumbalna krivina na levo, od kojih je jedna obavezno kompenzatorna. Ako pored torzije postoji i savijanje kičme prema natrag, onda govorimo o kifoskoliozi.

Cervikalna skolioza – izražena je deformacija na vrhu krivine (temeni pršljen) a susedni prelazni pršljenovi manje. Perpendikularni dijametri su veći na konveksnoj, a manji na konkavnoj strani. Transerzvalni dijametri su takođe povećani. Trnasti nastavci su pomereni ka konveksnoj strani a ponekad i na konkavnoj. Međupršljenski otvori su nepravilno triangulirani ili ovoidni, uži na konkavnoj strani. I unutrašnja struktura je promenjena.

Torakalna skolioza – pored promena na samim pršljenovima ima i promene na ostalim delovima koštanog toraksa, a kod teških slučajeva zahvata i unutrašnje organe koji trpe promene u obliku i položaju i to krvni sudovi, pluća, jetra i bubrezi a kod srca se javlja hipertrofija i dilatacija, dijafragma leži abnormalno nisko.Rebra su na konveksnoj strani usled torzije, uglovi su oštriji rebra se ispupčavaju odozgo na dole. Na konkavnoj strani su uglovi rebara prošireni. Na prednjoj strani grudnog koša su, naprotiv rebra na konveksnoj strani zaravnjavaju, dok na konkavnoj jače iskaču. 
Prema tome, desnoj zadnjoj rebarnoj grbi odgovara leva, prednja rebarna grba Usled nagiba, rebra su i dalje na konveksnoj strani spuštena i divergiraju, na konkavnoj se pružaju više horizontalno, pa se prema sredini konveksiteta sve više zbijaju. Krivine rebra određuju i položaj lopatica. Na rebarnoj grbi, lopatice se odižu kao krilo, njena se unutrašnja ivica udaljava od trnastih nastavaka. 
Grudna kost pomerena je prema konkavnoj strani, donji krak je ukošen lateralno, ona je rotirana oko uzdužne osovine,tako da jedna bočna ivica obično na konkavnoj strani prominira.

Lumbalna skolioza – zbog krivine kičme donji deo tela izgleda pomereno bočno, te jedna polovina karlice jače iskače. Sama linija od grudnog koša do ilijačne kriste je zaravnjena sa jedne, a oštro usečena sa druge strane. Lumbalni segment obrazuje duguljasta tumefakcija usled iskakanja poprečnog nastavka. Mogući su i neuralgički bolovi zbog zbijanja rebara na konkavnoj strani krivine i pritisaka koji vrše na međurebarni nerv. Može da se javi bol prilikom sedenja, kao i kod guranja i naglih pokreta zbog uklještenja mekih delova između 12. rebra i ilijačne kriste.

Na sistematskom pregledu u obdaništu, školi ili kod kuće, gde roditelji prvi primete promene kod deteta, kao što je žalba na bol, zamor i ukočenost, upućuje dete u zdravstvenu ustanovu gde se počinje sa dijagnostikom njegovog zdravstvenog statusa.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog i radiografskog nalaza.

Klinički pregled  

Pregled koji obavlja lekar je takav da se od pacijenta zahteva da stoji u potpuno relaksiranom stanju, da je svučen, da je bos i da noge postavi paralelno. Lekar posmatra pacijenta otpozadi. Lekar palpira spinozne nastavke i obeležava ih prikladnom olovkom, a sve promene počev od krivina na kičmi njihove lokacije, pravac i stepen pomeranja trupa bočno, asimetriju ramena, lopatice i karlice upisuje u kartone koji su unapred za to pripremljeni. 

Da bismo ispitali mobilnost trupa savijamo ga bočno i napred a ujedno vršimo trakciju glave kada dolazi do ispravljanja krivine. Rotacija se dobro vidi pri savijanju napred. Suštinski, kod skolioza treba testirati snagu mišića, naročito erektora kičme, abdominalnih i torakalnih mišića. Vitalni kapacitet igra važnu ulogu u određivanju skolioze kao i ekspanzija toraksa. Bitno je izmeriti telesnu visinu pacijenta u stojećem i sedećem položaju.

Klinički znaci koji dominiraju (po Jeftiću, 2001.) i koji se obavezno evedentiraju su: položaj glave, visina ramena, položaj lopatice, merenje trouglova stasa (Lorenz –ovi trougli), položaj karlice, mišićni test osovinskih kinetičkih lanaca (Jeftić 1994.), kontrakture pelvifemoralnih mišića, visina rebarne grbe i translacija kičmenog stuba.

Radiografska dijagnostika

Rengenskim snimkom potvrđujemo ugao krivine koji se određuje u odnosu na 180 stepeni, sa lokacijom centra tela krajnih pršljenova i središnjeg pršljena.

Pri određivanju krivine kod skolioze tražimo razlike primarne skolioze i kompenzatorne skolioze na anatomskim razlikama pojedinih krivina. Po pravilu, primarna krivina je većeg stepena i manje je savitljiva. Rengenskim snimkom, u principu, skoliozu slikamo u stojećem položaju, po mogućstvu da jednim snimkom obuhvatimo ceo kičmeni stub. Najobjektivnija metoda za merenje ugla krivine kod scoliose je Lippman –Cobbova tehnika, ali se ponekad koristi i stara tehnika po Ferguson –Risseru. 

Lečenje skolioze funkcionalnog tipa u osnovi ima zadatak da eliminiše svaka fizička ili drugog stanja čija je posledica asimetrija trupa. To su najčešće kraća noga, anemija, mentalni i fizički zamor, očni i audiktivni defekti i slično.

Suština je u vežbama korekcije deformiteta putem vežbi koje se konstantno sprovode – nekad i u periodu od više meseci pa čak i godina.(vežbe iz DMS) Između vežbi, koristi se korektivni aparat u cilju nedozvoljavanja vraćanja tela u nepravilan položaj. Prognoza kod funkcionalnih skolioza je dobra, a posle postizanja pozitivnih rezultata pacijent obavezno treba da nastavi sa vežbama.

Strukturalne skolioze su veoma komleksne za lečenje, one se u potpunosti ne mogu sanirati, ali uspeh stepena njihove sanacije najviše leži u jačini ličnosti i volji pacijenta. Veoma važan faktor je i doba života kada se počinje sa korekcijom – što je osoba mlađa, šansa za bolju prognozu je veća. Osnovna terapija u lečenju ovog vida scolioze je savladavanje kontraktura mekih tkiva uticajem na strukturu pršljenova i rebara menjajući njihovu funkciju prevođenjem trupa u drugi položaj, a u cilju dovođenja položaja  suprotnom deformitetu (Wolffov zakon), modifikacijom rastenja tela pršljenova, promenom nadražaja na epifizne hrskavice pršljenova promenom položaja trupa, pravca i jačine sila opterećenja – težine. Često pribegavamo mobilizaciji pršljenova i rebara, vršimo redukciju korekciju deformiteta primarnom trakcie na krajevima kičme, ili trakcijom i pritiskom na vrh svake krivine a sve u cilju ojačavanja mišića trupa, ramena i karličnog pojasa.