Poremećaj, bolest, ili preokupacija sopstvenim izgledom?
DSM-IV klasifikacija bolesti uključuje body dysmorphic disorder (BDD) u grupu somatiformnih poremećaja (300.7) i definiše ga kao «preokupaciju zamišljenim (nepostojećim) defektom u izgledu; ako i postoji mala fizička abnormalnost, zabrinutost i opsednutost pacijenta njome je neodgovarajuća i prekomerna». U ICD-10 klasifikaciji takođe je uvršten u somatoformne poremećaje i nalazi se pod dg F 45.2.
Kada i koliko često se javlja?
Incidenca i prevalenca BDD još uvek nije sa sigurnošću utvrđena, posebno iz razloga što se ovaj poremećajveoma često pogrešno prepoznaje kao opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP). Prema nekim procenama prevalenca se kreće u rangu od 0,1 do 1,0 % ukupne populacije. Smatralo se da se nešto češće javlja kod žena, međutim, poslednje studije ukazuju da je ipak odnos među polovima 1:1. BDD počinje u adolescentnom periodu i to uglavnom u periodu od 14. do 17. godine. Slučajevi sa početkom pre i kasnije od navedenog perioda nisu retki. Jedna od studija je pokazala da je prosečna starost na početku BDD kod muškaraca 15,4 godina i 17,5 godina kod žena. U ambulantama psihijatra ima oko 12 % obolelih BDD.
Šta dovodi do ove bolesti?
Smatra se da etiološki faktori za pojavu BDD uključuju sociološke, psihološke i neurobiološke elemente. Sociološke elemente bi trebalo najverovatnije tražiti u široko rasprostranjenom shvatanju da je samo manekenski izgled nešto što je lepo i prihvatljivo, kao i u činjenici da je plastična hirurgija lako dostupne opcija za dostizanje poželjnog izgleda. O mogućim psihološkim uticajima nema mnogo podataka u dostupnim studijama. Međutim, slična ispitivanja su utvrdila postojanje sledećih crta ličnosti među obolelim od BDD – nesigurnost, senzitivnost, opsesivnost. Uz to su najčešće radi o introvertovanim, shizoidnim, anksioznim ili narcističkim ličnostima. Pojedini autori su pronašli sličnost psiholoških karakteristika sa osobama obolelim od hipohondrije.
Brojna novija istraživanja ukazuju da značajnu ulogu u nastanku BDD igraju neurobiološki činioci. Visoki nivo komorbiditeta između BDD i OKP upravo ukazuje na neurobiološku povezanost. Smatra se da vodeću ulogu imaju poremećaji na nivou serotonergičkog sistema.
Ova bolest dovodi do niza drugih psiholoških problema
Najčešći komorbiditet BDD je sa major depresijom (59%), socijalnom fobijom (35%), i opsesivno-kompulzivnim poremećajem (OKP) (29%). Holander je utvrdio da u 38% postoji i neki komorbidni poremećaj ličnosti. Istraživanja ukazuju i na činjenicu da se depresivna epizoda najčešće javlja godinu dana nakon početka poremećaja. Nalazi ukazuju da se depresija uglavnom javlja sekundarno u odnosu na BDD. Visoka prevalenca socijalne fobije nije začuđujuća, s obzirom na izraženo osećanje srama, lošeg self-image-a i socijalne izolacije koji prate BDD. Jaka povezanost sa OKP je takođe razumljiva, s obzirom na sličnost u kliničkom ispoljavanju ova dva poremećaja. Postoje i podaci da se kod jedne trećine obolelih od OKP javljaju i simptomi BDD.
Spektar opsesivno-kompulzivnih poremećaja
Poslednjih godina se velika pažnja polaže na koncept spekra oboljenja koji imaju odredjene sličnosti sa OKP. Kod ovih oboljenja se u kliničkoj slici mogu uočiti i dominirati neki od simptoma OKP kao što su opsesivne misli ili kompulzivne radnje, zatim sličnost u biološkim markerima, u mogućim etiološkim faktorima koji utiču na pojavu oboljenja, kao i sličnost u odgovoru na određene terapijske metode i procedure. Sva oboljenja iz ovog spektra se mogu svrstati u tri velike grupe.
Prva grupa obljenja bi bila ona gde dominiraju preokupacije telesnim izgledom i sezacijama uz ponašanje koje ima svrhu da redukuje anksioznost nastalu ovim preokupacijama (BDD, depersonalizacioni poremećaj, hipohondrija, anorexia nervosa i binge eating).
Druga grupa obuhvata oboljenja čiji je centralni simptom poremećaj impulsa kao što je patološko kockanje, komulzivna kupovina stvari, seksualne kompulzije, kleptomanija, piromanija i trihotilomanija.
U trećoj grupi se nalaze oboljenja iz kruga neuroloških poremećaja sa kompulzivnim simptomima (autizam, Aspergerova bolest, Tourette-ov sindrom, Sydenham-ov horea, Huntington-ova bolest, torticollis i određeni oblici epilepsije).
Sličnost postoji i u vremenu pojavljivanja prvih simptoma bolesti (adolescentni period), visokoj incidenci pozitivne familijarne anamneze u smilu postojanja OKP, drugih oboljenja iz ovog spektra ili poremećaja raspoloženja. Kada se govori o kliničkom toku uglavnom se radi o hroničnim stanjima. Sličnost postoji i u neurobiološkim izmenama i to u smislu izmena na nivou serotonergičkog neurotransmiterskog sistema. Većina oboljenja uglavnom daje najbolji odgovor na primenu antidepresiva iz grupe SSRI i tretman bihevioralno-kognitivnom terapijom (OKP, BDD, hipohondrija, depersonalizacioni poremećaj, anorexia nervosa, patološko kockanje, seksualne kompulzije). Utvđeno je da čak oko 60% pacijenata ima poboljšanje nakon upotrebe SSRI, dok se procenat penje na 80-90% ako se kombinuju sa drugim serotonergičkim agensima (Buspiron), dopaminergičkim (haloperidol, pimozid), ili GABA-ergičkim (clonazepam, valproat). Najnovijim neuroimageing tehnikama (PET i SPECT) utvđeno je da pozitivne izmene daje i primena SSRI i bihevioralno-kognitivna terapija.
Klinička slika
Može biti uključen samo jedan deo tele, ali i više (na osnovu istraživanja – prosek je oko 3). Uveravanja da njihov defekt ne postoji ili da nije toliko izražen koliko ga oni doživljavaju, obično mnogo ne pomaže. Najčešće su preokupacije povezane sa izgledom nosa, uva, kose, kože, odnosno, sa prisustvom akni, ožiljka, vaskularnog crteža lica, veličine i oblika nosa, borama, dlačica na licu, proređivanja kose i slično.
Delovi tela kojim su preokupirani za njih mogu biti preveliki ili premali, dekolorisani, asimetrični, izbočeni ili upali, ozbiljno naznačeni, zastrašujuće ružni ili nepravilno oblikovani. Ove defekte, pacijent smatra vidljivim, neatraktivnim čak i ružnim. Pacijenti se mogu fokusirati na kosu za koju smatraju da je proređena, da pojačano raste na različitim delovima tela, da se promenila u teksturi ili boji i da je neugledna i ružna u bilo kom smislu (stil, oblik, dužina ili boja).
Kao i kod OKP, i pacijenti oboleli od BDD, mogu da provode dosta vremena opsesivno razmišljajući o svom uočenom defektu. Misli su nametljive, perzistentne i ponavljajuće isto kao što su i opsesivne. Intenzivne preokupacije delom tela, za koji smatraju da je neprivlačan i ružan, dovode do visokog nivoa stresa, anksioznosti i agitacije.
Uvid kod BDD pacijenta može varirati, i to od dobrog razumevanja da oni sebe vide drugačije i gore no što ih drugi doživljavaju, pa do kompletne uverenosti da je njihov doživljaj postojanja defekta tačan. Iako se na osnovu kliničke slike mogu izdvojiti dva oblika BDD – sumanuti i nesumanuti, smatra se da se radi o jednom te istom poremećaju, a da je sumanutost samo jedan kraj na kontinuumu koji predstavlja jače ispoljene simptome bolesti, odnosno predstavlja teži oblik poremećaja. Uvid često fluktuira u roku od nekoliko dana, međutim, ima primera gde se uvid menja i u toku nekoliko sati.
«… 50-60% osoba obolelih od BDD ima veoma slab uvid Pod uvidom podrazumevam sposobnost osobe da prepozna da je njegov način viđenja sopstvenog defekta netačan. Važno je istaći da nivo uvida ima značajan negativan doprinos u ishodu tretmana…». (Izvod iz «Insight and Body Dysmorphic Disorder by Michael A. Tompkins, Ph.D»).
Osobe obolele od BDD imaju i druge slične simptome sa OKP. Jedna od karakteristika je kompulzivno proveravanje. Čak i u slučaju kada se radi o veoma slabom uvidu, pacijenti stalno proveravaju sa ciljem da se oslobode prožimajuće sumnje i neodlučnosti (veoma izražena ambivalencija).
Karakteristično je i stalno zagledanje i proveravanje zamišljenog defekta, bilo direktno ili posmatrajući se u ogledalu. Zagledanje može trajati i satima. Karakteristično je i dodirivanje tog dela tela, obično u cilju proveravanja oblika ili veličine. Takođe, pomno prate reakcije prisutnih osoba, ne bi li utvrdili da li ih zagledaju, da li im se podsmehuju, ili komentarišu zamišljeni defekt.
Još jedna sličnost sa OKP je komulzivna potreba da stalno zapitkuju. Kod BDD – osobe zapitkivanjem pokušavaju da utvrde koliko je njihov defekt primećen, kao i da utvrde kako izgledaju. Ponekad su toliko uporni u svom zapitkivanju ili pokušavanju da ubede sagovornika da su neprivlačni, da to počinje da smeta osobama oko njih. Zbog socijalne anksioznosti, pitanja se često postavljaju na veoma suptilan način, pokušavajući da dobiju željenu informaciju ne privlačeći pažnju na sebe ili svoj defekt.
Recimo, ako u blizini prođe osoba sa velikim nosem, postavljaju pitanje «Šta misliš o nosu onog čoveka?» ili «Da li ti je ona osoba privlačna?» ili « Da li bi te privukla osoba sa tako velikim nosem?». Proučavajući telo ili delove tela drugih osoba pokušavaju da utvrde koliko se razlikuju od njih.
Kompulzivno ponašanje se može uočiti i tokom procesa «sanacije» defekta. Jedna od ovih kompulzivnih radnji je čeprkanje po koži. Takvi pacijenti postaju preokupirani svakom bubuljicom i oštećenjem kože, verujući da se akne intenziviraju i postaju ozbiljan problem. Mogu se usresrediti na svaku pegu, mladež ili ožiljak kao dokaz svoje tvrdnje. S obzirom da često koriste igle i druga pomagala kod istiskivanja «bubuljica», zaista dođe do infekcije i pojave akni. Ponekad istiskivanje «bubuljica» može trajati i po 12 h. Dešava se ipak da, iako je ponašanje neobično, ostaje ne prepoznato kao BDD.
Pacijenti mogu razviti i ponašanje izbegavanja te da, recimo, izbegavaju da se pogledaju u ogledalo, izbegavaju odlaske na mesta koja su dobro osvetljena. Poneki se druže samo u večernjim časovima ili na poluosvetljenim žurkama.
Takođe, postoje tendencije da «kamufliraju» svoj zamišljeni defekt pomoću nanošenja šminke, posebnom odećom, posebnim oblikom frizure ili pozicijom tela i, da na taj način, onemoguće da defekt bude uočljiv za druge.
U jednoj od studija utvrđeno je da 82% ispitanika imalo proveravanje defekta u ogledalu, oko 38% izbegavanje ogledanja, 39% ima učestalo zapitkivanje i traženje potvrde, 26% učestalo dodirivanje tog dela tela, 83% pokušaje kamuflaže, 64% upoređivanje svog dela tela sa tuđim .
Još radikalnija strategija je pokušaj da se defekt otkloni hirurškom intervencijom. Oko 2% osoba koje su imale plastičnu operaciju otpada na osobe sa BDD. Od svih obolelih od BDD, oko 40 – 50% je pribeglo plastičnoj hirirgiji. Oko 15% je imalo multiple operacije. Nakon operacije, pacijenti mogu postati čak više preokupirani istim defektom.
Hirurška operacija
Oko 98% pacijenata obolelih od BDD pokazuju znatno oštećenje u socijalnom funkcionisanju kao posledica ovakvih simptoma. Ogroman broj se zatvara kući, a poneki i godinama ne izlaze. Oko 74% ispitanika pokazuju oštećenja i u akademskom i radnom funkcionisanju i u drugim važnim životnim oblastima. Kvalitet života je obično jako nizak.
Terapija
Neki od rezultata dosada sprovedenih studija govore da veliki deo pacijenata sa deluzionim oblikom BDD pokazuje dominantno odgovor na antidepresive iz grupe selektivnih serotonergičkih re-uptake inhibitora (SSRI). Dobar odgovor na SSRI daje i druga grupa BDD pacijenata sa nedeluzionim oblikom, ali je kod njih utvrđen i dobar odgovor na MAOI (57%).
Interesantno je to da je grupa pacijenata sa deluzionim oblikom pokazala, suprotno očekivanju, veoma slab odgovor na 
neuroleptike (kao i druga grupa sa nedeluzionim oblikom BDD). SSRI dovode do redukcije opsesivnih misli o izgledu i olakšavaju pokušaje da se patološke misli otklone i razmišlja o nečem drugom.
Često pacijenti izjavljuju da imaju utisak da bolje kontrolišu misli i um. Postaje im lakše da sprečavaju kompulzivno ponašanje, da budu među ljudima i imaju normalan socijalni život. Anksioznost, depresija i suicidalna razmišljanja se takođe povlače. Poboljšava se i body image i samouverenost. Ponekad je potrebno i preko 3 meseca da lekovi pokažu puno dejstvo i to uz visoke doze.
Istraživanje učinka antidepresiva na BDD je pokazalo da najbolji efekat imaju oni koji deluju na serotonergički neurotransmiterski sistem, dok su pacijenti koji su tretirani tricikličnim preparatima imali veoma slab odgovor. Najbolje rezultate je dao tretman anafranilom (clomipramin), Prozak-om tj. Flunirin-om (fluoxetin) i Luvoxom (fluvoxamin). U slučajevima slabog odgovora na SSRI, pokazalo se dobrim uključivanje parcijalnog serotonergičkog agoniste Buspiron-a što je dovelo do poboljšanja čak u 46% obolelih.
Kada govorimo o BKT uspešnom se pokazala metoda koja se primenjuje i u tretmanu OKP, a to je ekpozicija (izlaganje) i prevencija odgovora tj. kompulzivnog ponašanja – exposure and response prevention (E&RP). Pojedine studije govore čak o kliničkom poboljšanju u 82% slučajeva , a 77% je ostalo i tokom praćenja dobro. Podaci o drugim psihoterapijskim metodama su vrlo retki.
Diferencijalna dijagnoza
«…Najčešće se BDD pogrešno dijagnostikuje kao OKP. Oba oboljenja se karakterišu opsesijama i kompulzijama. Za razlikovanje ova dva stanja treba uzeti u obzir ideacioni kontekst, kao i kompleksnost i učestalost deluzionog verovanja. U ideacionom sadržaju BDD dominira doživljaj sebe kao ružnog i nevoljenog, dok sadržaj kod OKP uključuje strah od povrede sebe ili drugih, najčešće u relaciji sa seksualnim i agresivnim impulsima…» (IS THERE A DISTINCT OCD SPECTRUM by Eric Hollandr and Stephanie Benzaquen,»CNS spectrum», vol 1,No1, 1996)
Neki simptomi BDD se mogu videti i u depresiji, OKP, socijalnoj fobiji, agorafobiji, paničnom poremećaju i trihotilomaniji.
Klinički kurs
Veruje se da se preokupacije mogu promeniti tokom vremena, odnosno preći na drugi deo tela. BDD je najčešće hroničnog toka. Bez tretmana, poremećaj se generalno održava najmanje nekoliko godina, a ponekad i decenijama sa neprestanim simptomima koji se mogu čak pogoršati vremenom.
Veoma je važno istaći da značajan broj obolelih ima suicidalna razmišljanja i pokušaje (21%). Mnoge studije ističu da ovaj poremećaj ima jak uticaj na kvalitet života obolelih. U studiji koja je obuhvatila 100 ispitanika, 76% nije bilo u braku, dok je 42% ispitanika bilo nezapošljeno.
